特別徴収関係届出書

• 普通徴収から特別徴収への切替届出書 [PDFファイル／111KB]
• 給与支払報告書・特別徴収に係る給与所得者異動届出書 [PDFファイル／130KB]

　　「給与支払報告書・特別徴収に係わる給与所得者異動届出書」は、インターネット（電子申請システム「Logoフォーム」＜外部リンク＞）でもお手続きいただけます。

• 特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書 [PDFファイル／74KB]
• 特別徴収税額通知の受取方法等変更申出書 [PDFファイル／121KB]

給与所得者異動届出書とは

　この届出書は、次の事由が発生したときに提出してください。

1. 給与支払報告書を提出した人の中で、提出後4月1日までの間に退職・転勤等があった場合
2. 特別徴収税額の通知書に記載されている人が、退職・転勤等により特別徴収ができなくなった場合または一括徴収をした場合

　※退職の日が1月1日から4月30日までの方については、本人からの申出がない場合でも必ず未徴収税額を一括徴収してください。
　　なお、6月1日から12月31日までの間は、本人の申し出により一括徴収できます。

記載要領

特別徴収義務者指定番号　　　　　　　　　　　

　特別徴収税額の通知書に記載されている指定番号を記入してください。

個人番号　　　　　　　　　　　

　給与所得者の個人番号を記入してください。

異動後の住所　　　　　　　　

　異動後の住所を記入してください。
　異動後の住所が不明なときは、給与の支払を受けなくなった当時の住所を記入してください。
　郵便番号・方書・アパート名・新姓など正確に記入してください。

異動年月日 　　　　　　　　　

　退職・転勤等の年月日を記入してください。

異動の事由　 　　　　　　　　

　該当する番号を記入してください。

特別徴収税額（年税額）　　

　通知書（最新）の特別徴収税額欄に記載された税額を記入してください。

徴収済月・徴収税額        

　特別徴収済の月とその徴収済額を記入してください。

未徴収税額　　　　　　　　　　

　（年税額）－（徴収済額） の金額を記入してください。

異動後の未徴収税額の徴収方法　　

　次の要領により記載してください。

　(1)給与の支払を受けなくなった者が、新しい勤務先において特別徴収の継続を希望する場合

• 枠内に「1」と番号を記入し、「1．特別徴収継続の場合」欄に必要事項を記載してください。
• 「1．特別徴収継続の場合」欄中の「特別徴収義務者指定番号」欄には、本市により指定された特別徴収義務者指定番号を記載してください。これまでに本市から指定されたことがない場合にあっては、「新規」を○で囲んでください。
• 「1．特別徴収継続の場合」欄中の「納入書の要否」欄には、「特別徴収義務者指定番号」欄の「新規」を○で囲んだ場合にのみ記載してください。

　(2)退職後その年の5月31日までに支払われる給与または退職手当等から未徴収税額を一括徴収する場合

• 枠内に「2」と番号を記入し、「2．一括徴収の場合」欄に必要事項を記載してください。
• 「2．一括徴収の場合」欄中の「徴収予定月日」欄には、一括徴収の対象となる給与または退職手当等の支給月日を記載してください。

　※退職等の日（異動日）が1月1日から4月30日までの方については、本人からの申出がない場合でも必ず未徴収税額を一括徴収してください。
　　なお、6月1日から12月31日までの間は、本人の申し出により一括徴収できます。

　(3)　(1)または(2)に該当しない場合（普通徴収の場合）

　枠内に「3」と番号を記入し、「3．普通徴収の場合」欄に、その理由を同欄に掲げているものから選び、該当する番号を記入してください。

　※同欄に掲げている理由に該当しない場合は、新しい勤務先において特別徴収の継続の申出がある場合を除き、特別徴収義務者は、必ず一括徴収しなければなりません。